Glorieux Archange Raphaël, assistant au trône du Très-Haut, moi (votre nom), votre indigne mais dévoué protégé, je me prosterne en votre présence, et connaissant d'une part mon indignité, et de l'autre votre grande charité, je vous demande avec toute l'affection de mon cur, de daigner recevoir mes humbles prières et de les présenter à notre divin Monarque, pour obtenir, par votre médiation, les grâces dont j'ai le plus besoin pour l'âme et pour le corps. Je vous supplie spécialement, ô glorieux Archange, de daigner m'obtenir... (ici il faut spécifier la grâce qu'on désire).
Si vous prévoyez que l'objet de ma demande ne contribue pas à la plus grande gloire de Dieu et au salut de mon âme, je vous conjure, ô céleste Protecteur, de choisir vous-même pour moi la grâce que vous savez devoir me conduire plus sûrement à mon salut éternel et être la plus utile à mes besoins temporels. Ne regardez pas mes désirs, mais seulement mon vrai bien. Rempli d'une entière confiance en vous j'espère obtenir ce que je souhaite par les mérites de Notre-Seigneur Jésus-Christ, qui vit et règne avec le PERE et le SAINT-ESPRIT dans tous les siècles des siècles. Ainsi soit-il.